골절수술비 보험금｜진단비와 같이 받을까? 핀·철심 제거도 청구될까

“발목이 부러져 철심을 박는 수술을 했습니다. 골절진단비를 받으면 수술비는 따로 못 받나요?”

골절로 수술까지 하면 보험 앱에서 골절진단비, 골절수술비, 상해수술비, 실손보험이 각각 보이는 경우가 있습니다.

게다가 몇 달 뒤에는 박아둔 핀이나 철심을 빼는 수술까지 예정돼 있어 “그때도 보험금이 또 나오나?”라는 궁금증이 생깁니다.

골절수술비란? 병원에서 낸 ‘수술 비용’과는 다릅니다

먼저 가장 헷갈리는 것부터 구분해야 합니다.

검색할 때 말하는 골절 수술비에는 두 가지 뜻이 섞여 있습니다.

보험상품의 골절수술비 특약은 일반적으로 보험기간 중 상해로 약관에서 정한 골절이 발생하고, 그 골절을 치료하기 위한 수술을 받은 경우 가입금액을 지급하는 구조입니다.

실제로 삼성화재 공개 약관에서도 상해의 직접결과로 약관상 골절이 발생해 수술한 경우 보험증권에 기재된 금액을 지급하도록 규정한 사례가 확인됩니다.

골절진단비와 골절수술비 같이 받을 수 있을까?

이번 글의 핵심 질문입니다.

골절진단비와 골절수술비는 지급사유가 서로 다른 특약입니다.

다만 모든 보험가입자가 두 보험금을 받는다는 의미는 아닙니다. 가입하지 않은 담보는 지급되지 않고, 각 특약의 지급조건을 충족해야 합니다.

골절수술비 보험금은 얼마 받을까?

골절수술비도 병원에서 실제 낸 수술비와 똑같이 계산되는 보험금이라고 생각하기 쉽습니다.

하지만 일반적인 정액형 골절수술비 특약이라면 보험증권에 적힌 가입금액이 중요합니다.

뼈에 철심·핀·금속판을 박은 수술도 골절수술비를 확인하세요

사용자는 전문적인 수술명보다 “뼈에 쇠를 박았다”, “핀을 박았다”, “철판을 댔다”고 표현하는 경우가 많습니다.

병원 기록에서는 관혈적 정복 및 내고정술, 경피적 핀 고정술 등 다른 수술명으로 기록될 수 있습니다.

골절 치료를 위해 실제로 수술을 받았다면 가입해 둔 골절수술비·상해수술비 등을 함께 확인하세요.

나중에 핀·철심 제거수술을 하면 골절수술비가 또 나올까?

이 부분은 특히 조심해서 봐야 합니다.

골절 치료 과정에서 몇 달 또는 1년 뒤 핀 제거, 철심 제거, 금속판 제거, 내고정물 발거술을 받는 경우가 있습니다.

그렇다고 해서 최초 골절수술 때 받은 골절수술비가 자동으로 한 번 더 지급된다고 단정할 수는 없습니다.

특히 일부 골절수술비 특약은 골절 자체의 치료를 직접적인 목적으로 한 수술을 지급조건으로 둡니다.

따라서 골절이 이미 유합된 뒤 시행하는 내고정물 제거가 해당 골절수술비의 지급사유에 다시 해당하는지는 실제 수술명과 해당 약관을 기준으로 별도 심사될 수 있습니다.

의사가 손으로 뼈를 맞춘 도수정복술도 수술비가 나올까?

“부러진 뼈를 손으로 맞췄는데 이것도 수술인가요?”라는 질문도 많습니다.

보험에서 말하는 ‘수술’은 일상적으로 생각하는 수술실 입실 여부나 마취 여부만으로 결정되지 않습니다.

보험약관에는 일반적으로 의사의 관리하에 치료를 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 일정한 조작을 가하는 행위 등을 수술로 정의하고, 수술 정의에 해당하지 않는 시술은 제외하는 방식이 사용됩니다.

수술실에서 했으면 무조건 수술보험금인가요?

그렇지 않습니다.

반대로 짧은 시간에 끝났거나 큰 절개가 없었다는 이유만으로 보험상 수술이 아니라고 단정할 수도 없습니다.

보험에서 정한 수술 정의와 실제 의료행위를 기준으로 판단합니다.

한 번 넘어져 손목·발목 두 군데 수술하면 두 번 받을까?

복수 골절에서는 지급횟수가 특히 헷갈립니다.

예를 들어 한 번의 사고로 손목과 발목이 함께 골절돼 두 부위 모두 수술했다고 하더라도, 보험금이 무조건 두 배가 되는 것은 아닙니다.

실제 일부 골절수술비 약관에는 하나의 사고로 2가지 이상의 골절상태가 발생한 경우 1회만 지급한다고 명시돼 있습니다.

반면 다른 상품에는 수술 1회당 지급처럼 다른 기준이 있을 수 있습니다.

골절수술비 청구할 때 어떤 서류가 필요할까?

골절진단비 청구와 달리 수술보험금에서는 실제로 어떤 수술을 언제 받았는지를 확인해야 합니다.

현재 KB손해보험의 일반상해 보험금 청구 안내에서는 수술 관련 담보의 서류로 질병분류코드(진단명), 수술명, 수술일자가 포함된 진단서 또는 수술확인서 등을 안내하고 있습니다.

현대해상도 수술 관련 담보에서 진단서에 준하여 진단명·수술명·수술일 등이 기재된 수술확인서나 입퇴원확인서 등으로 대체 가능한 경우를 안내합니다.

골절수술비 받고 실비보험도 같이 청구할 수 있을까?

골절수술비와 실손보험은 보상방식이 다릅니다.

따라서 골절수술비를 받았다는 이유만으로 실손보험을 청구할 수 없게 되는 구조라고 단순히 생각해서는 안 됩니다.

각 보험의 지급조건을 각각 확인하세요.

아이·부모님이 골절수술을 했다면 이것도 확인하세요

골절수술 후 퇴원하기 전에 꼭 확인할 것

수술 후에는 몸도 아프고 퇴원 준비까지 겹쳐 서류를 빠뜨리기 쉽습니다.

골절수술비 보험금 자주 묻는 질문

Q1. 골절진단비 받고 골절수술비도 받을 수 있나요?

서로 다른 특약에 가입했고 각 특약의 지급조건을 충족한다면 각각 청구를 검토할 수 있습니다.

Q2. 뼈에 철심·핀을 박으면 골절수술비가 나오나요?

단순히 철심을 사용했다는 사실만으로 결정하지 않습니다.

정확한 수술명과 가입한 골절수술비 특약의 수술 정의·지급조건을 확인하세요.

Q3. 철심 제거수술할 때 골절수술비가 또 나오나요?

자동으로 두 번째 골절수술비가 지급된다고 볼 수 없습니다.

내고정물 제거가 해당 특약의 지급조건과 수술 정의에 다시 해당하는지 확인해야 합니다. 상해수술비 등 다른 수술특약도 함께 살펴보세요.

Q4. 핀 뽑는 수술이 외래에서 5분 만에 끝났는데 수술비가 나오나요?

시술시간이나 입원 여부만으로 판단하지 않습니다.

실제 의료행위의 명칭과 해당 보험약관의 수술 정의를 확인해야 합니다.

Q5. 의사가 손으로 뼈를 맞춘 도수정복술도 수술인가요?

보험상 수술 해당 여부를 ‘뼈를 맞췄다’는 표현만으로 판단할 수 없습니다.

정확한 의료행위명과 가입한 특약의 수술 정의를 확인해야 합니다.

Q6. 손목과 발목을 한꺼번에 수술하면 골절수술비 두 번 받나요?

상품마다 지급횟수 규정이 다를 수 있습니다.

일부 약관은 하나의 사고로 여러 골절이 발생해도 골절수술비를 1회만 지급한다고 규정합니다. 내 약관의 1사고당·수술 1회당 조건을 확인하세요.

Q7. 골절수술비 청구할 때 진단서가 꼭 필요한가요?

보험사에 따라 진단명·수술명·수술일 등이 기재된 수술확인서나 입퇴원확인서 등으로 대체 가능한 경우가 있습니다.

진단서를 먼저 발급하기보다 보험사의 최신 청구서류를 확인하세요.

Q8. 수술기록지도 반드시 떼야 하나요?

항상 필수인 것은 아닙니다.

기본서류만으로 수술내용을 확인하기 어려운 경우 보험사가 추가로 수술기록지를 요구할 수 있습니다.

Q9. 골절수술비와 상해수술비도 같이 받을 수 있나요?

두 특약에 각각 가입되어 있고 같은 수술이 각 특약의 지급조건을 모두 충족하는지는 각 약관을 따로 확인해야 합니다.

Q10. 골절수술비 받고 실비도 받을 수 있나요?

두 보험은 보상방식이 다릅니다.

골절수술비는 정액형 특약, 실손보험은 실제 의료비를 기준으로 한 보상이므로 각 지급조건을 따로 확인하세요.

Q11. 5대골절수술비도 따로 받을 수 있나요?

일반 골절수술비와 별도로 5대골절수술비 특약에 가입된 상품도 있습니다.

실제 골절이 약관의 5대골절분류에 해당하고 각 특약의 지급조건을 충족하는지 확인하세요.

Q12. 골절 수술합의금과 골절수술비는 같은 돈인가요?

아닙니다.

내 보험계약에서 지급하는 골절수술비와 교통사고 등에서 상대방과 논의하는 손해배상·합의금은 서로 다른 개념입니다.